Dopo ormai quasi 2 anni dal primo intervento,iniziai ad entrare in una situazione molto difficile.
Iniziai a soffrire di attacchi di panico che oltre al dolore della malattia mi costringevano a stare
chiuso in casa per paura di questi attacchi.
Comunque per non uscire dal discorso,questo problema l'ho risolto dopo vari mesi con una visita
da un neurologo,e con una cura a base di PRAZENE e SEREUPIN.
Detto questo,dopo 2 anni di forti dolori decisi di trovare un'altro specialista per avere un'altra
opinione..
Dopo tanto girovagare,mi indirizzarono da uno specialista di napoli ..
Fatti i classici esami(RX STOMACOESOFAGODUODENO GASTROSCOPIA CON BIOPSIA)
mi disse che la protezione(del primo intervento) non aveva retto,quindi si era riformata questa
ernia
Diagnosi:recidiva di ernia iatale
Il chirurgommi disse che mi dovevo rioperare per poter risolvere definitivamente questa malattia.
Senza troppe domande decisi di sottopormi di nuovo all'operazione.
Mi operarono al monaldi di napoli il 29 giugno del 2007..
Tolti i vari drenaggi andai a casa dopo 3 giorni dall'intervento..
Per 1 mese seguii una dieta semiliquida e l'assunzione delle medicine
Una compressa di axagon la mattina
Motilium 1 compressa prima dei pasti
gaviscon advance prima di pranzo e cena per 15 giorni
I primi 3 mesi (tranne qualche attacco di reflusso)li trascorsi abbastanza bene.
Iniziarono i dolori,invece,dopo 5 mesi dall'operazione.
Ora dopo quasi 9 mesi ,mi sento come se l'operazione non fosse mai stata fatta..
Sto continuando ad assumere i classici (IPP) ma il reflusso sembra che non si voglia arrestare
dopo i pasti..
Tra un pò dovrò ripetere la gastroscopia ed iniziare con i classici esami che ormai faccio da
10 anni.
Forse l'ernia iatale non ti uccide(come tante altre malattie) ma ti DISTRUGGE psicologicamente
Il non poter vivere normalmente,e svolgere tutte quelle situazioni che una persona compie tutti
i giorni(uscire con gli amici,andarsi a mangiare una pizza,prendere una bevanda al bar eccccc)
porta a chiudersi in se stessi.
Questa è una situazione che il nostro corpo attiva come una difesa
Ci si chiude in se stessi per non sentirsi diversi dagli altri .
Tutto queste situazioni,con il trascorrere del tempo(non dico anni) può portare solo ad una
conseguenza.
DEPRESSIONE
Molti diranno stai esagerando,ci sono persone che stanno veramente male ,un pò di reflusso
che sarà mai?
La morte non fa paura,la sofferenza si
venerdì 28 marzo 2008
venerdì 21 marzo 2008
LA MIA PRIMA OPERAZIONE
Ho iniziato a soffrire di dolori allo stomaco verso i 20 anni,subito dopo il servizio di leva..
Le varie gastroscopie fatte,hanno confermato i miei dubbi.
Ernia iatale da svivolamento,gastrite cronica quiescente,piloro pelvio,ricerca hp assente.
Dopo 4/5 anni di utilizzo eccessivo di (IPP) non ne potevo più.
Anche prendendo questi farmaci,quasi tutti i giorni,ed eliminando ormai le cose belle della vita,
per esempio,il cornetto al bar,una birra,il caffe,le sigarette,continuavo ad avere questi dolori
(l'esofagite da reflusso quanto è eccessivo è un dolore insopportabile)
Decisi allora di cercare una nuova strada per ritornare a vivere normalmente..
Dopo varie ricerche,e visite da medici specialisti,decisi di farmi operare.
L'operazione la vedevo come l'unica via di uscita per risolvere questa situazione..
Decisi di operarmi,e andai in una clinica non molto distante dal mio paese.
Prima di sottopormi all'operazione il medico mi fece fare 2 esami..
1) manometria esofagea:consiste nell'inserire dal naso un tubicino che arrivi fino alla valvola gastrica.
Poi viene inserito un liquido dalla bocca e si inizia a deglutire e a trattenere il respiroquanto
lo dice il medico.
2) ph 24 : consiste nell'inserire dal naso un tubicino(è molto più piccolo del primo)per la durata
di 24 ore.
Questo tubicino è collegato a una macchina (grande quanto 2 pacchetti di sagarette che registra
il numero di reflussi che avvengono nelle 24 ore,e registra anche la loro durata max
Dopo questi 2 esami ritornai dal medico e decidemmo il giorno del mio ricovero..
Mi operai il giorno 08/02/2005
Da quello che mi disse mia madre l'operazione durò 2 ore..
So che ci vogliono quasi 30 minuti solo per posizionare i vari strumenti.
L'operazione fu fatta in laparoscopia.
Dolori post operazione quasi nulla..
Solo quando tossivo avvertivo un po di dolore.
Gia la notte,iniziai ad alzarmi dal letto per andare in bagno..
La cosa più fastidiosa è il drenaggio che entra dal naso,quello nel fianco non lo si avverte proprio.
Dopo 2 giorni mi tolsero tutti e due i drenaggi.
Dopo 3 giorni mi dimisero dall'ospedale..
Come cura mi prescrissero esopral 20 mg per un mese
gaviscon advance per 15 giorni
motilium per un mese
Dovevo seguire per almeno un mese e più,una dieta semiliquida in poche parole dovevo frullarmi quasi tutto il cibo.
Questo perchè il cibo solido,mi recava dolore al suo passaggio nell'esofago..
Per 3 mesi sono stato molto bene,anche se mangiando più liquido mi sentivo molto debole,
infatti mi aiutavo con integratori alimentari tipo supradin.
Come iniziai a mangiare normalmente,avvertivo il classico dolore del rigurgido subito
dopo mangiato.
Dopo 2 mesi di continuo dolore ritornai dal mio chirurgo che mi cambiò solo l'uso dei farmaci
e mi prescrisse
Axagon 20 mg e il solito gaviscon
Tutto come prima,dopo aver mangiato avvertivo il reflusso che quanto era forte mi costringeva
a stare nel letto..
Comunque tra medicine,e giorni che stavo troppo male dopo 15 mesi dall'operazione
il medico mi fece rifare la gastroscopia.
Risultati:recidiva di ernia iatale,gastrite cronica e hp assenti.
Tutto come se l'operazione non fosse mai stata fatta.
I giorni passano e i dolori restano
Questi sono stati i risultati della mia prima operazione.
Le varie gastroscopie fatte,hanno confermato i miei dubbi.
Ernia iatale da svivolamento,gastrite cronica quiescente,piloro pelvio,ricerca hp assente.
Dopo 4/5 anni di utilizzo eccessivo di (IPP) non ne potevo più.
Anche prendendo questi farmaci,quasi tutti i giorni,ed eliminando ormai le cose belle della vita,
per esempio,il cornetto al bar,una birra,il caffe,le sigarette,continuavo ad avere questi dolori
(l'esofagite da reflusso quanto è eccessivo è un dolore insopportabile)
Decisi allora di cercare una nuova strada per ritornare a vivere normalmente..
Dopo varie ricerche,e visite da medici specialisti,decisi di farmi operare.
L'operazione la vedevo come l'unica via di uscita per risolvere questa situazione..
Decisi di operarmi,e andai in una clinica non molto distante dal mio paese.
Prima di sottopormi all'operazione il medico mi fece fare 2 esami..
1) manometria esofagea:consiste nell'inserire dal naso un tubicino che arrivi fino alla valvola gastrica.
Poi viene inserito un liquido dalla bocca e si inizia a deglutire e a trattenere il respiroquanto
lo dice il medico.
2) ph 24 : consiste nell'inserire dal naso un tubicino(è molto più piccolo del primo)per la durata
di 24 ore.
Questo tubicino è collegato a una macchina (grande quanto 2 pacchetti di sagarette che registra
il numero di reflussi che avvengono nelle 24 ore,e registra anche la loro durata max
Dopo questi 2 esami ritornai dal medico e decidemmo il giorno del mio ricovero..
Mi operai il giorno 08/02/2005
Da quello che mi disse mia madre l'operazione durò 2 ore..
So che ci vogliono quasi 30 minuti solo per posizionare i vari strumenti.
L'operazione fu fatta in laparoscopia.
Dolori post operazione quasi nulla..
Solo quando tossivo avvertivo un po di dolore.
Gia la notte,iniziai ad alzarmi dal letto per andare in bagno..
La cosa più fastidiosa è il drenaggio che entra dal naso,quello nel fianco non lo si avverte proprio.
Dopo 2 giorni mi tolsero tutti e due i drenaggi.
Dopo 3 giorni mi dimisero dall'ospedale..
Come cura mi prescrissero esopral 20 mg per un mese
gaviscon advance per 15 giorni
motilium per un mese
Dovevo seguire per almeno un mese e più,una dieta semiliquida in poche parole dovevo frullarmi quasi tutto il cibo.
Questo perchè il cibo solido,mi recava dolore al suo passaggio nell'esofago..
Per 3 mesi sono stato molto bene,anche se mangiando più liquido mi sentivo molto debole,
infatti mi aiutavo con integratori alimentari tipo supradin.
Come iniziai a mangiare normalmente,avvertivo il classico dolore del rigurgido subito
dopo mangiato.
Dopo 2 mesi di continuo dolore ritornai dal mio chirurgo che mi cambiò solo l'uso dei farmaci
e mi prescrisse
Axagon 20 mg e il solito gaviscon
Tutto come prima,dopo aver mangiato avvertivo il reflusso che quanto era forte mi costringeva
a stare nel letto..
Comunque tra medicine,e giorni che stavo troppo male dopo 15 mesi dall'operazione
il medico mi fece rifare la gastroscopia.
Risultati:recidiva di ernia iatale,gastrite cronica e hp assenti.
Tutto come se l'operazione non fosse mai stata fatta.
I giorni passano e i dolori restano
Questi sono stati i risultati della mia prima operazione.
COSA SONO GLI IPP?
Esomeprazolo Axagon, Esopral, Lucen,
Nexium
Lansoprazolo Lansoprazolo EG, Lansoprazolo MG, Lansoprazolo
Hexal, Lansoprazolo Ratiopharm,
Lansoprazolo Sandoz, Lansoprazolo
Teva, Lansox, Limpidex, Zoton
Omeprazolo Antra, Losec, Mepral,
Omeprazen
Pantoprazolo Pantecta, Pantopan, Pantorc,
Peptazol
Rabeprazolo Pariet
Gli inibitori di pompa protonica o IPP sono farmaci che
bloccano la produzione acida da parte della parete dello
stomaco riducendo la sensazione di bruciore e dolore
che spesso accompagna alcune patologie dell’apparato
gastrico.
I IPP devono essere assunti 30-60 minuti prima di
un pasto, in genere vanno assunti alla mattina prima
di colazione.
Vengono impiegati principalmente nel trattamento di
ulcere e del reflusso gastroesofageo (con o senza infiammazione
dell’esofago), nella prevenzione di ulcere
in pazienti, in particolare negli anziani, che utilizzano
cronicamente farmaci lesivi per lo stomaco (FANS), nell’eradicazione
di Helicobacter pylori (Hp) in associazione
con un’adeguata terapia antibiotica e nella prevenzione
delle recidive.
Sebbene l’efficacia e la sicurezza fra i vari IPP sia
sostanzialmente sovrapponibile, il costo è molto
diverso.
Per questo motivo, è consigliabile usare quello a più
basso costo.
Le risorse economiche liberate con il risparmio sui farmaci
meno costosi ma ugualmente efficaci possono
essere destinate alla rimborsabilità dei nuovi farmaci
innovativi e sempre più costosi.
Il lansoprazolo, recentemente divenuto farmaco equivalente,
a dosi appropriate è una valida prima
scelta.
Quando sono rimborsati …?
I IPP sono dispensati a carico del Servizio Sanitario
Nazionale (SSN) solo a pazienti con particolari patologie
(ulcera duodenale o gastrica, malattia da reflusso
gastroesofageo, sindrome di Zollinger-Ellison, eradicazione
Hp) o a pazienti a rischio trattati cronicamente
con FANS non selettivi. In questi casi sulla ricetta il
medico deve riportare la dicitura Nota 1 o 48.
Se il medico considera utile un trattamento con IPP in
condizioni non elencate nelle note 1 o 48, può ugualmente
fare la prescrizione (rispettando le indicazioni
del farmaco) ma a carico del cittadino.
In tabella sono riportati i principi attivi appartenenti
alla classe dei IPP e le specialità in commercio in Italia
in formulazioni orali a vari dosaggi.
Qual’è il IPP migliore …?
I IPP a dosi comparabili hanno tutti la stessa
efficacia.
I IPP generalmente sono ben tollerati.
Gli effetti indesiderati comuni a questa famiglia di
farmaci comprendono disturbi gastrointestinali
(nausea, vomito, dolore addominale, flatulenza, diarrea,
stitichezza), mal di testa e vertigine. Meno spesso,
secchezza della bocca, disturbi del sonno, malessere,
visione offuscata, rash cutanei, prurito.
La tollerabilità dipende anche dalla risposta individuale
del paziente al farmaco per cui certi effetti
indesiderati possono essere più severi in alcuni soggetti
rispetto ad altri.
Nexium
Lansoprazolo Lansoprazolo EG, Lansoprazolo MG, Lansoprazolo
Hexal, Lansoprazolo Ratiopharm,
Lansoprazolo Sandoz, Lansoprazolo
Teva, Lansox, Limpidex, Zoton
Omeprazolo Antra, Losec, Mepral,
Omeprazen
Pantoprazolo Pantecta, Pantopan, Pantorc,
Peptazol
Rabeprazolo Pariet
Gli inibitori di pompa protonica o IPP sono farmaci che
bloccano la produzione acida da parte della parete dello
stomaco riducendo la sensazione di bruciore e dolore
che spesso accompagna alcune patologie dell’apparato
gastrico.
I IPP devono essere assunti 30-60 minuti prima di
un pasto, in genere vanno assunti alla mattina prima
di colazione.
Vengono impiegati principalmente nel trattamento di
ulcere e del reflusso gastroesofageo (con o senza infiammazione
dell’esofago), nella prevenzione di ulcere
in pazienti, in particolare negli anziani, che utilizzano
cronicamente farmaci lesivi per lo stomaco (FANS), nell’eradicazione
di Helicobacter pylori (Hp) in associazione
con un’adeguata terapia antibiotica e nella prevenzione
delle recidive.
Sebbene l’efficacia e la sicurezza fra i vari IPP sia
sostanzialmente sovrapponibile, il costo è molto
diverso.
Per questo motivo, è consigliabile usare quello a più
basso costo.
Le risorse economiche liberate con il risparmio sui farmaci
meno costosi ma ugualmente efficaci possono
essere destinate alla rimborsabilità dei nuovi farmaci
innovativi e sempre più costosi.
Il lansoprazolo, recentemente divenuto farmaco equivalente,
a dosi appropriate è una valida prima
scelta.
Quando sono rimborsati …?
I IPP sono dispensati a carico del Servizio Sanitario
Nazionale (SSN) solo a pazienti con particolari patologie
(ulcera duodenale o gastrica, malattia da reflusso
gastroesofageo, sindrome di Zollinger-Ellison, eradicazione
Hp) o a pazienti a rischio trattati cronicamente
con FANS non selettivi. In questi casi sulla ricetta il
medico deve riportare la dicitura Nota 1 o 48.
Se il medico considera utile un trattamento con IPP in
condizioni non elencate nelle note 1 o 48, può ugualmente
fare la prescrizione (rispettando le indicazioni
del farmaco) ma a carico del cittadino.
In tabella sono riportati i principi attivi appartenenti
alla classe dei IPP e le specialità in commercio in Italia
in formulazioni orali a vari dosaggi.
Qual’è il IPP migliore …?
I IPP a dosi comparabili hanno tutti la stessa
efficacia.
I IPP generalmente sono ben tollerati.
Gli effetti indesiderati comuni a questa famiglia di
farmaci comprendono disturbi gastrointestinali
(nausea, vomito, dolore addominale, flatulenza, diarrea,
stitichezza), mal di testa e vertigine. Meno spesso,
secchezza della bocca, disturbi del sonno, malessere,
visione offuscata, rash cutanei, prurito.
La tollerabilità dipende anche dalla risposta individuale
del paziente al farmaco per cui certi effetti
indesiderati possono essere più severi in alcuni soggetti
rispetto ad altri.
CONVIVERE CON LA GASTRITE CRONICA
E' difficile aiutare una persona malata di gastrite, poichè la prima cosa da fare è IMMEDESIMARSI. Questo è praticamente impossibile per chi mangia di tutto e non ha mai avuto problemi allo stomaco. Ancora più difficile lo è per i giovani o i bambini, che si relazionano con persone della loro età del tutto sane e con minor sensibilità in genere.Un malato di gastrite deve seguire un determinato percorso di guarigione e protrarlo nel tempo per non avere ricadute. Anche questo è praticamente impossibile, per chi ha un regime di vita normale, chi studia o lavora. Spesso il gastritico assorbe male gli alimenti e di conseguenza ha molte più carenze alimentari di una persona normale, con conseguente e progressivo indebolimento nel tempo.Aiutare un malato di gastrite, può avvenire in diversi modi. Prima di tutto bisogna ASCOLTARE e non vedere quello che si vuole vedere, e soprattutto non dare retta alle "leggende popolari", che identificano i malati di gastrite "malati di testa".QUALUNQUE PERSONA INFATTI CHE NON RIESCE SODDISFARE I PROPRI BISOGNI SI DEPRIME. SE I BISOGNI SONO DI TIPO ALIMENTARE LA DEPRESSIONE E' ANCORA PIU' MARCATA,FINO A DIVENTARE A VOLTE E SPESSO PATLOGICA. L'anoressia o la depressione sono soltanto una delle conseguenze della gastrite cronica protratta, in cui l'individuo non riesce più ad esprimersi per quello che è, si sente diverso dagli altri e spesso sbagliato. Sente che non può avere una vita "normale", per mancanza di energia emotiva e fisica. Aiutare queste persone significa non farle sentire sbagliate.Prima di tutto un malato di gastrite non può mangiare quasi nulla al ristorante. Ricordiamo che l'olio cotto è bandito e inoltre deve essere fruttato e di qualità. Conoscete qualche ristorante dove nei primi piatti non è presente un soffritto? Forse solamente quelli vegetariani e vegani (che costano un sacco di soldi,tra l'altro!). La pizza è consentita senza pomodoro, ma vi assicuro che mangiare sempre la pizza senza pomodoro dopo un pò snerva, e ti passa anche la voglia di andare fuori (inoltre bisogna ricordare di dire al cameriere di non mettere l'olio o qualcosa di piccante,cosa che molto spesso non accade per dimenticanza; anche questo comunque mette il paziente nelle condizioni di "critica" della gente). Dopo il pasto il paziente non può stare seduto, perchè la sua digestione è più lenta, e lo stanca di più. Quindi dovrebbe fare una passeggiata, o non fare MAI pranzi o cene molto lunghi (altrimenti và in down, come si dice!). Inoltre è pressochè impossibile d'inverno, poichè una cosa importante è quella di non prendere freddo dopo mangiato, ed evitare frequenti sbalzi di temperatura.Evitate quindi di invitare il vostro amico a mangiare fuori, se non nelle occasioni importanti e necessarie. Gli procurerete un grosso disagio, si sentirà inadeguato e solo, di fronte a persone che non lo capiscono.Un malato di gastrite deve seguire una dieta precisa ma spesso questa cosa viene sottovalutata da amici e conoscenti. Spesso sento frasi inutili dettate dall'ignoranza :-- la gastrite ce l'hanno tutti!-- la gastrite è solo una cosa mentale!-- ma si quello là ha solo un sacco di problemi!-- la gastrite è una scusa, la vera malattia è l'anoressia! eccccc.......Aiutate il vostro amico o parente, PARLANDOCI INSIEME, informandovi sulla malattia, provando a seguire almeno per qualche giorno la sua dieta. Forse così capirete cosa significa perdere completamente l'alimentarsi per piacere, essendo costretti a farlo per dovere.Spesso un gastritico dice : devo mangiare, e non ho fame. La maggior parte dei gastritici a lungo andare nel tempo soffre di inappetenza.Non invitate quindi il vostro amico a cena da voi, se non pensate di offrirgli la stessa cena che mangiate voi. Si sentirà inadeguato e penserà che non gli volete bene, che mancate di sensibilità, che non vi preoccupate per lui. Ricordate che un malato di gastrite desidera mangiare come gli altri, MA NON PUO'!Non consigliate a una gastritico di ANDARE DALLO PSICOLOGO!Egli sa perfettamente di avere una malattia organica, e giudicherà tutte le persone che la sottovaluteranno come insensibili. Purtroppo la malattia comporta una conseguenza psicologica forte, ma và capita e adattata alle esigenze dell'altro. Il vostro amico si sentirà diverso e sentirà che voi lo considerate diverso, o ancor peggio malato. La decisione dovrà essere casomai presa da lui, dopo lunghe riflessioni profonde, in cui si sarà sentito ascoltato e capito. A mio parere, è impossibile capire veramente, però ci si può provare!Cercate di capire che un malato di gasrite cronica ha spesso moltissimi fastidi gastrici. Potrà soffrire infatti di gonfiore, di mal di pancia (simile al ciclo mestruale lieve o forte, però collocato all'altezza dello stomaco), di diarrea, di vomito, di tachicardia improvvisa, di iperventilazione, di vertigini, giramenti di testa, spesso si sentirà stanco fisicamente e spossato, debole, farà fatica a ragionare in modo veloce ed eloquente dopo i pasti, sarà magro e tendente al dimagrire sempre di più, e quindi con meno energia. Spesso non avrà voglia di fare nulla perchè non s sente bene (il nervo vago ha una grossa importanza perchè circonda lo stomaco. Dopo i pasti il gonfiore può stimolarlo e dare origini a reazioni neurovegetative, estremamente normali). nei casi più gravi il paziente può soffrire di sbalzi di ormoni tiroidei senza malattia precisa, dolore, bruciore, tremori allo stomaco, vomito ricorrente, apatia, pallore, anemia.NON SOTTOVALUTATE LA MALATTIA SE NON LA CONOSCETE! E' piu' seria di quanto si pensi.NON INVITATE TROPPO SPESSO AL MARE IL VOSTRO AMICO se non potrete garantirgli una dieta priva di conservanti e uscite al ristorante. Inoltre l'aria condizionata d'estate lo costringerà a non mangiare, poichè se prende freddo potrà sentirsi male. Spesso queste persone apprezzano le cose semplici, gli affittacamere con fornello, in cui possono cucinare, gli alberghi con il frigo in caso di necessità, i posti privi di aria condizionata (comprese le macchine!), i cibi fatti in casa. Preferite all'albergo turistico l'agriturismo biologico ad esempio, oppure posti poco affollati e sereni.CERCATE DI RENDERE IL PASTO IL PIU' PIACEVOLE E SERENO POSSIBILE. Spesso, per chi vive in famiglia è difficile. Non tutti hanno la fortuna di avere dei genitori che vanno d'accordo, o fratelli o parenti rilassati. Le persone molto nervose rendono nervoso come mai il gastritico, e potrebbero spesso chiudergli lo stomaco. Evitate di mangiare molto mentre litigate in casa, se avete un famigliare gastritico. Questo gli renderà più difficile il pasto e la digestione.I rumori forti e improvvisi, le grida, le sberle sono da evitare. Piuttosto mettete su un bel cd con una musica piacevole, questo aiuterà a creare un clima rilassante.La maggior parte delle persone si rende conto cosa significa e come può vivere un malato gastritico solo quando CI CONVIVE. Spesso certe cose vengono viste come manie. Ma dovete pensare che la mucosa gastrica è molto più delicata di quella normale. E' come quella di un bambino. E il bambino non può mangiare di tutto, e non può certo bere il vino!Spesso i malati soffrono di anemia. L'anemia si manifesta quando ci sono evidenti cali di vitamina B12 e acido folico. La vitamina B12 è ad accumulo e può essere assimilata solo grazie ad un enzima prodotto dalle cellule dello stomaco, detto FATTORE INTRINSECO. Esso ne permette l'assorbimento. Il Fattore Intrinseco viene prodotto dalle cellule epiteliali gastriche sane. Un malato di gastrite possiede cellule epiteliali infiammate. Per cui nel tempo, le riserve di vitamina B12 si possono esaurire, dando origine ad anemia conclamata. Purtroppo le carenze possono anche non manifestarsi prima, quindi ci si può accorgere della malattia dopo anche diversi anni. Per questo la dieta deve essere ricca di cibi che contengono queste due vitamine e il ferro. Quindi il gastritico DEVE assumere carne!! Attenzione alle diete vegane!!GLI ORARI SONO IMPORTANTI! Il gastritico deve regolarizzare gli orari dei pasti, del sonno e del lavoro. Dovrebbe fare tutto in modo scandito e sgarrare il meno possibile. Quindi alzarsi sempre alla stessa ora, mangiare alla stessa ora, dormire alla stessa ora. E' molto difficile in realtà, sia per la vita in genere, per chi ha dei bambini, per chi lavora. Inoltre spesso il gastritico soffre di INSONNIA, fa fatica ad addormentarsi, proprio per la sua condizione di stress. Cercate di rendere la vita del vostro amico, partner o famigliare il più sereno e uguale possibile. In modo da abituare progressivamente l'organismo a queste "coccole" quotidiane. Molto utili sono le tisane digestive, prima di andare a letto.COCCOLARSI!Se il vostro amico soffre di gonfiori molto spesso, e ama gli animali, perchè non gli regalate un bel gattino? Le fusa sono molto stimolanti e rasserenano la mente. Potrete abituare il gattino fin da piccolo ad addormentarsi sulla pancia, in modo che "l'effetto fusa" avvenga in questa zona delicata, e porti una sensazione di benessere unica! Provate!
giovedì 20 marzo 2008
MALATTIA DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
La malattia da reflusso gastro-esofageo (GERD) e’ una sindrome clinica costituita da un complesso di sintomi, associati o meno a lesioni flogistico erosive a carico della mucosa dell’esofago distale,il cui determinante patogenetico e’ rappresentato dal reflusso gastro-esofageo.
Il quadro clinico della malattia risulta eterogeneo dal momento che i sintomi tipici( pirosi retrosternale e rigurgito) non sempre sono presenti e la stessa associazione con l’esofagite, documentata endoscopicamnete, appare inconstante.Dai dati della letteratura si ricava che almeno in un terzo dei pazienti non viene accertata l’esistenza di esofagite da reflusso.Se ne ricava che per valutare la frequenza della GERD nella popolazione i due indicatori ,clinico ed anatomico, non risultano equivalenti e debbano essere considerati separatamente.
La stima della prevalenza dei sintomi correlati al reflusso nella popolazione generale è difficile poiche’ solo i pazienti con i sintomi piu’ severi si rivolgono al medico. Dai vari studi la percentuale di prevalenza oscilla dal 2% al 26%;essa diviene maggiore quando vengono indagati campioni selezionati ,come ad esempio quelli affetti da dispepsia funzionale( 50%).
L’accertamneto dell’esofagite richiede l’esecuzione dell’esame endoscopico e quindi i dati disponibili fanno riferimento a casistiche di pazienti sottoposti a questa indagine.
La prevalenza dell’esofagite nelle varie popolazioni varia dall’1.1% della Danimarca al 15.7% degli USA.;la notevole variabilita’ dei dati dipende sia dalle caratteristiche del campione indagato che dall’area geografica di provenienza.
In Italia ,secondo lo studio policentrico GISMAD, effettuato nel ‘92-’93 la prevalenza dell’esofagite e dell’8.6% (percentuale molto vicina a quella dell’ulcera duodenale).
Patogenesi della GERD
Il reflusso g.e. e’ un fenomeno che si verifica fisiologicamente piu’ volte al giorno nei soggetti normali.
Episodi di reflusso fisiologico si verificano spesso nel periodo post-prandiale, molto raramente di notte, hanno breve durata e sono spesso asintomatici;il reflusso assume rilevanza clinica quando a causa della sua frequenza ed entita’ e/o alterata sensibilita’ della mucosa esofagea, induce la comparsa di sintomi e/o esofagite.
La patogenesi della GERD e’ multifattoriale;i fattori che determinano l’instaurarsi di una esofagite da reflusso comprendono:
efficacia del meccanismo antireflusso
volume del contenuto gastrico
efficacia della clearance esofagea
caratteristiche del contenuto refluito
resistenza della mucosa esofagea al materiale refluito.
Barriera antireflusso
E’ la risultante delle strutture anatomiche presenti a livello della giunzione esofago-gastrica e del loro comportamento funzionale; sono rappresentate da:
presenza di un segmento di esofago distale sottodiaframmatico
compressione ab estrinseco dello sfintere esofageo inferiore da parte della crura diaframmtica
integrita’ del ligamento freno-esofageo
mantenimento angolo di His
comportamento motorio del LES, "zona" di elevata pressione a livello della giunzione esofago-gastrica interposta tra la P positiva intraaddominale e la P negativa intratoracica, non ben definita anatomicamnte ma facilmente identificabile manometricamente.
In passato ,l’ernia iatale da scivolamneto e’ stata a lungo ritenuta fattore determinante per il verificarsi del reflusso.Mentre la maggior parte dei pazienti con ernia iatale non ha malattia da reflusso, l’esofagite moderata o severa o l’esofago di Barrett sono spesso associati alla presenza dell’ernia.
L’ernia si associa frequentemente al reflusso, ma il reflusso puo’ verificarsi anche indipendentemente dalla sua presenza.
Dagli anni ’60 l’attenzione degli studi si e’ spostata sul ruolo svolto dal LES.
E’ stato possibile accertare mediante le registrazioni pH-manometriche prolungate che la P basale del LES varia nelle diverse ore della giornata (più bassa in fase post-prandiale e piu’ elevata nelle ore notturne) e puo’ essere modificata da diversi fattori e farmaci.
La P del LES e’ ridotta da : grassi, cioccolato, menta, alcol, farmaci ( sedativi, ca-antagonisti, teofillina, morfina, progesterone); e’ aumentata da :farmaci ( metoclopramide, domperidone, cisapride, proteine).
Solo in una percentuale di pazienti affetti da reflusso g.e. la bassa P basale del LES ( < 10 mmHg) puo’ essere ritenuta la principale responsabile del verificarsi degli episodi di reflusso.
Le cause dell’ipotonia del LES non sono note.
Le pH-manometrie prolungate hanno permesso di chiarire i meccanismi principali attraverso i quali si verificano gli episodi di reflusso g.e.:
inibizione transitoria del LES indotta dalla deglutizione
inibizione transitoria del LES spontanea che persiste per periodi di tempo piu’ lunghi rispetto a quella indotta dalla deglutizione e la cui frequenza e’ fortemente aumentata in fase post-prandiale o in presenza di distensione gastrica in ortostatismo
Nei pazienti con GERD una percentuale consistente di episodi di reflusso si verifica durante l’inibizione sfinteriale indotta dalla deglutizione;nei soggetti normali ,invece, il meccanismo piu’ frequentemente responsabile del verificarsi del reflusso, risulta la inibizione transitoria del LES:
Contenuto gastrico
Gli alimenti ingeriti, la secrezione gastrica, lo svuotamento gastrico, il reflusso duodeno-gastrico e il grado di distensione gastrica determinano il volume gastrico.
Modificazione di uno qualsiasi di questi fattori puo’ aumentare il volume gastrico e favorire il reflusso.E’ stato dimostrato che l’aumento di volume del contenuto intragastrico aumenta la frequenza delle inibizioni transitorie spontanee del LES e che in fase post-prandiale la P basale del LES si riduce e la frequenza dei reflussi g.e. aumenta.
Clearance esofagea
Il tempo di contatto tra il materiale refluito e la mucosa esofagea dipende dalla frequenza e dall’entita’ del reflusso e dalla capacita’ di clearing dell’esofago.Perche’ quest’ultimo sia efficace, esso deve ridurre il volume del materiale refluito e riportare il pH intraesofageo a valori normali.
L’efficacia del clearing dipende da:
presenza di attivita’ peristaltica
secrezione salivare
gravita’
In condizioni normali bastano una o due sequenze peristaltiche primarie per permettere la clearance dell’esofago di un bolo fluido di 15 ml; inoltre e’ stato dimostrato che la presenza di acido nell’esofago stimola la peristalsi secondaria ed aumenta la frequenza degli atti deglutitori e quindi la peristalsi primaria. In situazioni di pH intraesofageo < 5 prolungato, aumentano al contrario le contrazioni peristaltiche anomale e pertanto la capacita’ di clearance esofagea viene ridotta:Nei pazienti con esofagite grave la presenza delle onde peristaltiche anomale arriva al 50%.
La saliva ha pH alcalino ( 6.4-7.8); neutralizza le piccole quantita’ di acido residuate nell’esofago dopo che il volume del materiale refluito e’ stato ridotto grazie all’attivita’ peristaltica. Nei soggetti nornmali, allorche’ la mucosa esofagea si trova esposta all’acido, grazie al riflesso esofago-salivare, la secrezione salivare aumenta fortemente; nei soggetti con esofagite questo riflesso sembra ridotto.
Un fattore ,inoltre, che puo’ rendere piu’ efficace il clearing, almeno nei pazienti con alterazione dell’attivita’ peristaltica primaria, e’ la gravita’.
L’utilizzazione della gravita’, ottenuta mediante il sollevamento della testiera del letto, sembra rappresentare un elemento terapeutico importante in questo gruppo di pazienti, specie nelle ore notturne, quando cioe’ gli altri meccanismi di clearing sono comunque meno attivi.
Resistenza della mucosa esofagea al materiale refluito
Le strutture anatomiche e funzionali che consentono all’epitelio esofageo di resistere all’azione lesiva esercitata dal materiale refluito costituiscono la cosidetta " barriera mucosa esofagea". Per quanto ampiamente studiata negli ultimi anni, la barriera mucosa esofagea e’ assai meno definita sia sul piano citoarchitetturale che, soprattutto nei suoi meccanismi funzionali, rispetto alla analoga barriera mucosa gastrica, che protegge lo stomaco dall’azione aggressiva dell’ HCl.
La mucosa esofagea nell’uomo e’ costituita da cellule squamose non cheratinizzate disposte in vari strati e contenenti poche ghiandole sottomucose localizzate prevalentemente all’estremita’ prossimale e distale.
Le cellule della mucosa esofagea con le loro connessioni, la matrice interstiziale, i vasi e la secrezione ghiandolare rappresentano la vera e propria barriera mucosa esofagea.
Gli ioni H+ refluiti nel lume esofageo rappresentano uno dei fattori aggressivi dotati di maggior potenziale lesivo per la barriera mucosa ed e’ per questo che le cellule mucose posseggono efficienti meccanismi di regolazione del trasporto degli H+.
Funzionalmente la barriera mucosa esofagea ha la capacita’ di opporsi alla libera diffusione degli ioni dal lume verso la sierosa mediante i " flussi ionici " che sono di due tipi: paracellulari e transcellulari. I primi vengono regolati dalla matrice intercellulare e dalle " giunzioni strette " dello strato corneo, i secondi dalla resistenza opposta dalle membrane apicali e baso-laterali delle cellule e dalle varie pompe a sistemi di trasporto cellulare ( che normalmente coincidono con le pompe di trasporto del Na+).
La mucosa esofagea si protegge anche: 1) mediante la secrezione luminale di bicarbonati da parte delle ghiandole sottomucose per lo piu’ localizzate nel III distale del viscere(questa secrezione e’ in grado di riportare il pH del contenuto residuo dell’esofago ,cioe’ quello che rimane dopo un reflusso,da 2.5 a 6.7 indicando che i bicarbonati contribuiscono in maniera significativa alla clearance dell’esofago); 2) aumentando il flusso sanguigno durante l’esposizione della mucosa esofagea all’acido (l’aumento del flusso consente un maggior apporto di sistemi tampone ed una migliore ossigenazione del tessuto leso); 3) aumentando il turn-over dello strato basale.
L’insieme di queste strutture consente alla mucosa esofagea di conservare la propria integrita’ strutturale e funzionale in presenza di acido nel lume. Tuttavia quando l’esposizione si prolunga nel tempo o il carico acido e’ particolarmente rilevante, i sistemi di trasporto diventano insufficienti ed allora compare il danno mucoso.
Poiche’ :
non sempre la gravita’ dell’esofagite correla con il pattern del reflusso acido
l’esofagite puo’ svilupparsi ( ad es. in seguito ad interventi chirurgici ) in condizione di ipo o acloridria
la riduzione del reflusso non sempre consente di ottenere la guarigione delle lesioni
ne deriva che fattori patogenetici diversi dall’acido possono esercitare un ruolo patogenetico importante nell’insorgenza del danno mucoso esofageo. Tra questi ricordiamo .
la pepsina
gli acidi biliari.
Vari studi hanno documentato che la perfusione dell’esofago di animali con soluzioni acida a pH <2 non induceva danno mucoso, a meno che all’acido non venisse associata pepsina; la presenza di pepsina nel materiale intraesofageo refluito, facilita la permeabilita’ degli ioni H+ da parte della mucosa esofagea.
Gia’ dagli anni ’50,in base a studi effettuati su cani trattati con diversione biliare, si sapeva che la presenza di bile in esofago causava una esofagite erosiva. I pazienti con esofagite da reflusso presentano un considerevole aumento del reflusso duodeno-gastrico, come indicato dalla presenza di aumentate concentrazioni intragastriche di ac. Biliari totali.
Oggi vari autori hanno dimostrato che gli acidi biliari danneggiano direttamnete la mucosa esofagea, aumentando la permeabilita’ della mucosa agli ioni H+.
Sintomi e complicanze
I sintomi riferibili al reflusso gastroesofageo sono molto comuni nella popolazione e la modalita’ di presentazione, il decorso e le complicanze sono quanto mai variabili da un paziente all’altro.
Alcuni sintomi sono piu’ frequenti( pirosi, rigurgito) e richiamano subito l’attenzione del paziente e del medico sull’esofago, altri ( come la scialorrea, il dolore toracico, la raucedine o la tosse ricorrente) sono meno comuni, simulano altre patologie( angina o asma) e fanno si’ che spesso i pazienti siano inizialmente indirizzati verso indagini specifiche per altri organi ed apparati ( cuore ed apparato respiratorio).
I sintomi della GERD possono essere suddivisi in sintomi tipicamnete esofagei ed extraesofagei.
Sintomi toracici Sintomi orofaringei
Pirosi Scialorrea
Rigurgito Raucedine
Disfagia Globo
Odinofagia
Dolore toracico
Sintomi vari Sintomi respiratori
Singhiozzo Tosse ricorrente
Eruttazioni, nausea Crisi di broncospasmo
S. dispeptica Ricorrenti " ab ingestis"
Il ruolo del RGE quale possibile fattore di complicanze sopraesofagee e’ attualmente in corso di verifica ed approfondimento. La dimostrazione endoscopica di un’esofagite non costituisce di per se’ un elemento indicativo del ruolo della GERD nella genesi delle alterazioni sopraesofagee, ma dovrebbe comunque allertare il medico circa la possibilita’ di una qualche relazione tra il reflusso e particolari disturbi lamentati dal paziente.
In un recente studio su un ampio gruppo di popolazione si e’ cercato di definire la significativita’ dell’associazione dell’esofagite con alcune condizioni polmonari e laringee I piu’ elevati valori di odds ratio sono stati quelli relativi all’associazione tra GERD ed asma bronchiale, fibrosi polmonare e stenosi laringea.
Un’esofagite erosiva e’ stata riscontrata in circa il 40% di un gruppo di asmatici ed in questa categoria di pazienti e’ stata riportata, rispetto alla popolazione generale, un’aumentata frequenza di episodi di reflusso.
Il RGE e’ stato stimato rappresentare fattore causale primario del 10% circa dei pazienti con tosse idiopatica, nel 5-10% dei soggetti con raucedine ricorrente e nel 50% di quelli con disturbi tipo globo.
Diagnosi
La GERD provoca lesioni a carico della mucosa esofagea per l’azione diretta dell ‘ Hcl e della pepsina o della bile.
L’esame endoscopico risulta essere l’indagine piu’ efficace per la diagnosi di lesioni da GERD, poiche’ oltre ad una visione completa dell’esofago e della giunzione esofago-gastrica, permette anche l’esecuzione di biopsia nonche’ una precisa diagnosi differenziale.
La classificazione endoscopica di Savary-Miller e’ la piu’ osservata; in base ad essa l’esofagite viene distinta in 4 gradi:
Grado Lesione
eritema o erosione limitata ad una sola plica mucosa
erosioni multiple( piu’ di una plica) non confluenti
erosioni confluenti lungo la circonferenza del viscere
ulcera (stenosi)
esofago di Barrett
Terapia
Gli obiettivi di una terapia ideale dovrebbero essere.
cicatrizzazione delle lesioni mucose, se presenti
efficace sollievo sintomatologico
prevenzione delle recidive e delle complicanze
migliorare la qualita’ di vita del paziente.
La terapia ideale dovrebbe consentire il raggiungimento di tutti questi obiettivi senza provocare effetti indesiderati.
Prima di iniziare una terapia farmacologica e’ buona regola spiegare al paziente alcune modificazione delle proprie abitudini.
elevare la testiera del letto, per favorire ,sfruttando la gravita’, la clearance esofagea
perdere peso
smettere di fumare
evitare cibi grassi, cioccolato, menta, qualsiasi alimento che il paziente riconosce come scatenante il sintomo
evitare il caffe’
evitare l’alcol
La terapia della GERD prevede una terapia di attacco necessaria per la guarigione delle lesioni mucose acute ed una terapia di mantenimento utile per la prevenzione delle recidive.
Terapia a breve termine
Si basa oggi sull’uso pressoche’ esclusivo di due gruppi di farmaci.
farmaci antisecretivi ( antagonisti recettori H2 e inibitori pompa protonica)
farmaci procinetici ( metoclopramide, domperidone, cisapride)
Un problema ancora aperto e’ rappresentato dall’uso di antiacidi ed alginati. Studi clinici hanno evidenziato che questi tipi di farmaci sono lievemente superiori al placebo nella terapia a breve termine dei sintomi tipici della GERD, mentre vi sono risultati contrastanti sugli alginati. Non vi sono evidenze convincenti del fatto che gli antiacidi e gli alginati siano di qualche beneficio nel trattamento dell'esofagite, ma molti pazienti li utilizzano anche senza consultare il medico, evidentemente perche’ ne traggono una sufficiente remissione sintomatologica.
Terapia antisecretiva
La GERD deve essere considerata una malattia acido-correlata , come dimostrano gli eccellenti risultati terapeutici ottenuti con gli antisecretivi(nonostante il ruolo altrettanto fondamentale svolto dalla anomalia motoria nella patogenesi della malattia).
Esiste una correlazione diretta tra la durata e il grado dell’inibizione acida da parte dei diversi farmaci antisecretivi e la cicatrizzazione dell’esofagite. E’ molto importante raggiungere e mantenere un pH intragastrico relativamnete elevato, poiche’ il pepsinogeno non viene attivato a pH > 4 e quindi il reflusso risulta meno lesivo nei confronti della mucosa esofagea.
La misurazione del pattern circadiano (mediante pH-metrie prolungate) della secrezione gastrica in corso di GERD ha fatto emergere numerose differenze nei confronti di altre patologie acido-correlate, con importanti riflessi dal punto di vista terapeutico. I pazienti con GERD sembrano avere una maggiore sensibilita’ all’acido ( si in termini di sintomi che di capacita’ lesiva) maggiore rispetto ai pazienti con ulcera duodenale e di conseguenza l’entita’ dell’inibizione acida richiesta per ottenere percentuali di guarigione soddisfacenti (dell’ordine dell’80-90%) e’ mediamente superiore a quella di pazienti con ulcera duodenale. Cio’ sembra suggerire che anche piccole quantita’ di secrezione gastrica residua esercitano un ruolo patogenetico rilevante nel mantenimento del danno mucoso.
Un secondo aspetto riguarda la durata dell’inibizione acida. Numerosi studi clinici hanno dimostrato l’importanza dell’inibizione della secrezione acida notturna nell’indurre la cicatrizzazione dell’ulcera gastrica e duodenale, per cui e’ ormai validata la pratica clinica di somministrare gli H2 antagonisti in una singola dose serale nel trattamento di queste patologie. L’esofagite da reflusso richiede un approccio terapeutico differente. In fatti, anche se gli episodi di reflusso g.e. , tendono ad essere piu’ frequenti durante le ore notturne, almeno in una categoria di pazienti con esofagite definiti secondo i parametri di Johnson e De Meester " supine refluxers", e’ ormai ampiamente dimostrato che il reflusso acido avviene anche nelle ore diurne nei cosiddetti " upright refluxers" o " combine refluxers".
La finalita’ della terapia pertanto deve essere quella di ridurre il numero e la durata degli episodi di reflusso nel corso dell’intera giornata, cercando di inibire nel modo piu’ efficace possibile la secrezione acida delle 24 h.
Antagonisti recettori H2
Sono farmaci dotati di moderata efficacia terapeutica nei pazienti con GERD, tuttavia nella valutazione della loro efficacia occorre tener presente che la dose di farmaco utilizzata ha un ruolo critico. Nell’ultimo decennio,da quando sono state utilizzate dosi piu’ elevate di anti –H2 ( ad es. ranitidina 300 mg b.i.d. o q.i.d.), sono state descritte percentuali di guarigione dell’esofagite di II e III grado di circa il 70%,prolungando la terapia a 12 settimane.
Pertanto possiamo affermare che i farmaci antagonisti dei recettori H2:
eliminano i sintomi nel 32-82% a dosaggi b.i.d.
nell’esofagite I-II grado si osservano percentuali di guarigione del 70-80%,ma le esofagite di III IV grado guariscono solo nel 30-50%
a dosi piu’ elevate e frazionate nel corso delle 24 h.- sono efficaci come gli IPP ma risultano piu’ costosi.
Inibitori pompa protonica ( IPP)
A dosi standard ( Omeprazolo 20 mg – Lansoprazolo 30 mg – Rabeprazolo 20 mg – Pantoprazolo 40 mg ) si osserva:
scomparsa dei sintomi nel 70 – 90%
guarigione dell’esofagite nel 62 – 94%
Risultano pertanto piu’ efficaci degli anti H2 nella guarigione e nel controllo dei sintomi della GERD.
In seguito a Linee Guida uscite dal "Consensus statement for management of GERD- novembre 1997 – University Yale",si raccomanda:
Omeprazolo 20 mg o Pantoprazolo 20 mg come dose standard nella GERD lieve
Omeprazolo 40 mg o Pantprazolo 40 mg nelle forme di GERD moderata-severa.
Anche a dosaggi piu’ elevati, gli IPP sono estremamente ben tollerati e sicuri, sia nella terapia di attacco che di mantenimento. Rappresentano inoltre il trattamento economicamente piu’ vantaggioso nella gestione dei pazienti con GERD e questo grazie ad un piu’ rapido processo di cicatrizzazione delle lesioni mucose e ad un maggior sollievo sintomatologico rispetto alla altre classi di farmaci.
Procinetici
Altro componente importante nella fisiopatologia della GERD e’ il disordine motorio che determina il trasporto retrogrado del contenuto gastrico ed il contatto prolungato tra il reflusso gastrico lesivo e la mucosa esofagea.
I procinetici dovrebbero, pertanto, rappresentare il trattamento ideale; sfortunatamente i risultati clinici non sono cosi’ positivi come ci si aspetterebbe.
In questa categoria di farmaci ricordiamo la metoclopramide, il dompridone e la cisapride.
Studi condotti con metoclopramide dimostrano che il farmaco e’ efficace come gli anti H2 nel migliorare i sintomi, ma non c’e’ alcuna evidenza a sostegno del ruolo terapeutico sulla cicatrizzazione delle lesioni della mucosa; inoltre l’uso di tale farmaco e’ gravato da effetti collaterali antidopaminergici sul SNC (sonnolenza e disturbi extrapiramidali).
La Cisapride, secondo i vari studi riportati in letteratura, ha dato migliori risultati poiche’: 1) accelera lo svuotamento gastrico , 2) aumenta la P del LES ,3 ) migliora la clearance esofagea , stimolando le contrazioni peristaltiche nel corpo esofageo distale.
In studi controllati e’ risultata superiore al Placebo nella scomparsa dei sintomi, presentando effetti collaterali simili; sono state osservate percentuali di guarigione dell’esofagite del 40-80%;l’efficacia e’ risultata simile a quella di dosi standard di anti H2.
L’ uso della cisapride e’ controindicato in pazienti trattati con macrolidi, antifungini ed antidepressivi poiche’ questi tipi di farmaci inibiscono il citocromo P 450 3A4, il quale e’ necessario per il metabolismo del procinetico; il farmaco e’ inoltre controindicato nei pazienti predisposti allo sviluppo di aritmie cardiache.
La terapia concomitante di procinetico ed antisecretivo potrebbe essere la piu’ indicata nel trattamento della GERD, ma essa risulta costosa e pertanto viene riservata a casi selezionati quali casi che non rispondono ai soli IPP, soprattutto in presenza di rigurgito o sintomatologia respiratoria o notturna di particolare rilevanza.
Terapia di mantenimento
La GERd e’ una malattia recidivante con un tasso del 75-90% di recidiva dopo interruzione di una efficace terapia antisecretiva.
I fattori clinico-endoscopici predittivi di recidiva sono rappresentati da:
esofagite iniziale di grado elevato
persistenza dei sintomi dopo guarigione endoscopica
lenta regressione dei sintomi durante il trattamento acuto
presenza di sintomi severi prima del trattamento acuto
presenza di gravi malattie concomitanti.
Nella terapia di mantenimento puo’ essere intrapreso un trattamento continuo o un trattamento intermittente.
Linee guida per il trattamento a lungo termine intermittente.
Eta’ inferiore a 60 aa.
Numero di recidive < 3/anno
Sintomi di grado lieve o moderato
Assenza di gravi patologie concomitanti
Esofagite I – II grado
Linee guida per il trattamento a lungo termine continuativo
Eta’ superiore a 60 aa.
Numero di recidive > 3/anno
Sintomi grado severo o intrattabili
Presenza di patologie concomitanti ( sclerodermia, diabete, m. cardio-polmonari)
Esofagite III – IV grado ,ulcere esofagee, E. Barrett, stenosi.
Secondo un Workshop tenuto in Belgio nel 1997 , nella GERD la terapia piu’ efficace dall’inizio e’ anche la piu’ conveniente in termini di costi/benefici. Si consiglia di iniziare la terapia nel paziente con esofagite con IPP; nella terapia di mantenimento, la dose deve essere ridotta alla dose piu’ bassa in grado di controllare i sintomi.
Terapia chirurgica
Lo sviluppo di tecniche mini-invasive ha sicuramente modificato le indicazioni chirurgiche della GERD.
Fallimento della terapia farmacologica, con persistenza dell’esofagite
Comparsa di complicanze ( stenosi, E. di Barrett con displasia)
Paziente sano, in giovane eta’ che sceglie il trattamento chirurgico
Malattia che interferisce sensibilmente con la qualita’ della vita di relazione del paziente.
Annotazioni: nel marzo 2000 la FDA ha diramato un comunicato attraverso il quale ha reso noto la decisione della Janssen Cilag Inc. di limitare a partire dal 14/07/00 l’uso di Cisapride negli USA; questa decisione e’ stata presa in seguito alla segnalazione di 341 casi di "ritmo cardiaco anormale" inclusi 80 decessi.
In Italia l’uso della Cisapride e’ stato limitato a partire dal 7 Dicembre 2000.
Il quadro clinico della malattia risulta eterogeneo dal momento che i sintomi tipici( pirosi retrosternale e rigurgito) non sempre sono presenti e la stessa associazione con l’esofagite, documentata endoscopicamnete, appare inconstante.Dai dati della letteratura si ricava che almeno in un terzo dei pazienti non viene accertata l’esistenza di esofagite da reflusso.Se ne ricava che per valutare la frequenza della GERD nella popolazione i due indicatori ,clinico ed anatomico, non risultano equivalenti e debbano essere considerati separatamente.
La stima della prevalenza dei sintomi correlati al reflusso nella popolazione generale è difficile poiche’ solo i pazienti con i sintomi piu’ severi si rivolgono al medico. Dai vari studi la percentuale di prevalenza oscilla dal 2% al 26%;essa diviene maggiore quando vengono indagati campioni selezionati ,come ad esempio quelli affetti da dispepsia funzionale( 50%).
L’accertamneto dell’esofagite richiede l’esecuzione dell’esame endoscopico e quindi i dati disponibili fanno riferimento a casistiche di pazienti sottoposti a questa indagine.
La prevalenza dell’esofagite nelle varie popolazioni varia dall’1.1% della Danimarca al 15.7% degli USA.;la notevole variabilita’ dei dati dipende sia dalle caratteristiche del campione indagato che dall’area geografica di provenienza.
In Italia ,secondo lo studio policentrico GISMAD, effettuato nel ‘92-’93 la prevalenza dell’esofagite e dell’8.6% (percentuale molto vicina a quella dell’ulcera duodenale).
Patogenesi della GERD
Il reflusso g.e. e’ un fenomeno che si verifica fisiologicamente piu’ volte al giorno nei soggetti normali.
Episodi di reflusso fisiologico si verificano spesso nel periodo post-prandiale, molto raramente di notte, hanno breve durata e sono spesso asintomatici;il reflusso assume rilevanza clinica quando a causa della sua frequenza ed entita’ e/o alterata sensibilita’ della mucosa esofagea, induce la comparsa di sintomi e/o esofagite.
La patogenesi della GERD e’ multifattoriale;i fattori che determinano l’instaurarsi di una esofagite da reflusso comprendono:
efficacia del meccanismo antireflusso
volume del contenuto gastrico
efficacia della clearance esofagea
caratteristiche del contenuto refluito
resistenza della mucosa esofagea al materiale refluito.
Barriera antireflusso
E’ la risultante delle strutture anatomiche presenti a livello della giunzione esofago-gastrica e del loro comportamento funzionale; sono rappresentate da:
presenza di un segmento di esofago distale sottodiaframmatico
compressione ab estrinseco dello sfintere esofageo inferiore da parte della crura diaframmtica
integrita’ del ligamento freno-esofageo
mantenimento angolo di His
comportamento motorio del LES, "zona" di elevata pressione a livello della giunzione esofago-gastrica interposta tra la P positiva intraaddominale e la P negativa intratoracica, non ben definita anatomicamnte ma facilmente identificabile manometricamente.
In passato ,l’ernia iatale da scivolamneto e’ stata a lungo ritenuta fattore determinante per il verificarsi del reflusso.Mentre la maggior parte dei pazienti con ernia iatale non ha malattia da reflusso, l’esofagite moderata o severa o l’esofago di Barrett sono spesso associati alla presenza dell’ernia.
L’ernia si associa frequentemente al reflusso, ma il reflusso puo’ verificarsi anche indipendentemente dalla sua presenza.
Dagli anni ’60 l’attenzione degli studi si e’ spostata sul ruolo svolto dal LES.
E’ stato possibile accertare mediante le registrazioni pH-manometriche prolungate che la P basale del LES varia nelle diverse ore della giornata (più bassa in fase post-prandiale e piu’ elevata nelle ore notturne) e puo’ essere modificata da diversi fattori e farmaci.
La P del LES e’ ridotta da : grassi, cioccolato, menta, alcol, farmaci ( sedativi, ca-antagonisti, teofillina, morfina, progesterone); e’ aumentata da :farmaci ( metoclopramide, domperidone, cisapride, proteine).
Solo in una percentuale di pazienti affetti da reflusso g.e. la bassa P basale del LES ( < 10 mmHg) puo’ essere ritenuta la principale responsabile del verificarsi degli episodi di reflusso.
Le cause dell’ipotonia del LES non sono note.
Le pH-manometrie prolungate hanno permesso di chiarire i meccanismi principali attraverso i quali si verificano gli episodi di reflusso g.e.:
inibizione transitoria del LES indotta dalla deglutizione
inibizione transitoria del LES spontanea che persiste per periodi di tempo piu’ lunghi rispetto a quella indotta dalla deglutizione e la cui frequenza e’ fortemente aumentata in fase post-prandiale o in presenza di distensione gastrica in ortostatismo
Nei pazienti con GERD una percentuale consistente di episodi di reflusso si verifica durante l’inibizione sfinteriale indotta dalla deglutizione;nei soggetti normali ,invece, il meccanismo piu’ frequentemente responsabile del verificarsi del reflusso, risulta la inibizione transitoria del LES:
Contenuto gastrico
Gli alimenti ingeriti, la secrezione gastrica, lo svuotamento gastrico, il reflusso duodeno-gastrico e il grado di distensione gastrica determinano il volume gastrico.
Modificazione di uno qualsiasi di questi fattori puo’ aumentare il volume gastrico e favorire il reflusso.E’ stato dimostrato che l’aumento di volume del contenuto intragastrico aumenta la frequenza delle inibizioni transitorie spontanee del LES e che in fase post-prandiale la P basale del LES si riduce e la frequenza dei reflussi g.e. aumenta.
Clearance esofagea
Il tempo di contatto tra il materiale refluito e la mucosa esofagea dipende dalla frequenza e dall’entita’ del reflusso e dalla capacita’ di clearing dell’esofago.Perche’ quest’ultimo sia efficace, esso deve ridurre il volume del materiale refluito e riportare il pH intraesofageo a valori normali.
L’efficacia del clearing dipende da:
presenza di attivita’ peristaltica
secrezione salivare
gravita’
In condizioni normali bastano una o due sequenze peristaltiche primarie per permettere la clearance dell’esofago di un bolo fluido di 15 ml; inoltre e’ stato dimostrato che la presenza di acido nell’esofago stimola la peristalsi secondaria ed aumenta la frequenza degli atti deglutitori e quindi la peristalsi primaria. In situazioni di pH intraesofageo < 5 prolungato, aumentano al contrario le contrazioni peristaltiche anomale e pertanto la capacita’ di clearance esofagea viene ridotta:Nei pazienti con esofagite grave la presenza delle onde peristaltiche anomale arriva al 50%.
La saliva ha pH alcalino ( 6.4-7.8); neutralizza le piccole quantita’ di acido residuate nell’esofago dopo che il volume del materiale refluito e’ stato ridotto grazie all’attivita’ peristaltica. Nei soggetti nornmali, allorche’ la mucosa esofagea si trova esposta all’acido, grazie al riflesso esofago-salivare, la secrezione salivare aumenta fortemente; nei soggetti con esofagite questo riflesso sembra ridotto.
Un fattore ,inoltre, che puo’ rendere piu’ efficace il clearing, almeno nei pazienti con alterazione dell’attivita’ peristaltica primaria, e’ la gravita’.
L’utilizzazione della gravita’, ottenuta mediante il sollevamento della testiera del letto, sembra rappresentare un elemento terapeutico importante in questo gruppo di pazienti, specie nelle ore notturne, quando cioe’ gli altri meccanismi di clearing sono comunque meno attivi.
Resistenza della mucosa esofagea al materiale refluito
Le strutture anatomiche e funzionali che consentono all’epitelio esofageo di resistere all’azione lesiva esercitata dal materiale refluito costituiscono la cosidetta " barriera mucosa esofagea". Per quanto ampiamente studiata negli ultimi anni, la barriera mucosa esofagea e’ assai meno definita sia sul piano citoarchitetturale che, soprattutto nei suoi meccanismi funzionali, rispetto alla analoga barriera mucosa gastrica, che protegge lo stomaco dall’azione aggressiva dell’ HCl.
La mucosa esofagea nell’uomo e’ costituita da cellule squamose non cheratinizzate disposte in vari strati e contenenti poche ghiandole sottomucose localizzate prevalentemente all’estremita’ prossimale e distale.
Le cellule della mucosa esofagea con le loro connessioni, la matrice interstiziale, i vasi e la secrezione ghiandolare rappresentano la vera e propria barriera mucosa esofagea.
Gli ioni H+ refluiti nel lume esofageo rappresentano uno dei fattori aggressivi dotati di maggior potenziale lesivo per la barriera mucosa ed e’ per questo che le cellule mucose posseggono efficienti meccanismi di regolazione del trasporto degli H+.
Funzionalmente la barriera mucosa esofagea ha la capacita’ di opporsi alla libera diffusione degli ioni dal lume verso la sierosa mediante i " flussi ionici " che sono di due tipi: paracellulari e transcellulari. I primi vengono regolati dalla matrice intercellulare e dalle " giunzioni strette " dello strato corneo, i secondi dalla resistenza opposta dalle membrane apicali e baso-laterali delle cellule e dalle varie pompe a sistemi di trasporto cellulare ( che normalmente coincidono con le pompe di trasporto del Na+).
La mucosa esofagea si protegge anche: 1) mediante la secrezione luminale di bicarbonati da parte delle ghiandole sottomucose per lo piu’ localizzate nel III distale del viscere(questa secrezione e’ in grado di riportare il pH del contenuto residuo dell’esofago ,cioe’ quello che rimane dopo un reflusso,da 2.5 a 6.7 indicando che i bicarbonati contribuiscono in maniera significativa alla clearance dell’esofago); 2) aumentando il flusso sanguigno durante l’esposizione della mucosa esofagea all’acido (l’aumento del flusso consente un maggior apporto di sistemi tampone ed una migliore ossigenazione del tessuto leso); 3) aumentando il turn-over dello strato basale.
L’insieme di queste strutture consente alla mucosa esofagea di conservare la propria integrita’ strutturale e funzionale in presenza di acido nel lume. Tuttavia quando l’esposizione si prolunga nel tempo o il carico acido e’ particolarmente rilevante, i sistemi di trasporto diventano insufficienti ed allora compare il danno mucoso.
Poiche’ :
non sempre la gravita’ dell’esofagite correla con il pattern del reflusso acido
l’esofagite puo’ svilupparsi ( ad es. in seguito ad interventi chirurgici ) in condizione di ipo o acloridria
la riduzione del reflusso non sempre consente di ottenere la guarigione delle lesioni
ne deriva che fattori patogenetici diversi dall’acido possono esercitare un ruolo patogenetico importante nell’insorgenza del danno mucoso esofageo. Tra questi ricordiamo .
la pepsina
gli acidi biliari.
Vari studi hanno documentato che la perfusione dell’esofago di animali con soluzioni acida a pH <2 non induceva danno mucoso, a meno che all’acido non venisse associata pepsina; la presenza di pepsina nel materiale intraesofageo refluito, facilita la permeabilita’ degli ioni H+ da parte della mucosa esofagea.
Gia’ dagli anni ’50,in base a studi effettuati su cani trattati con diversione biliare, si sapeva che la presenza di bile in esofago causava una esofagite erosiva. I pazienti con esofagite da reflusso presentano un considerevole aumento del reflusso duodeno-gastrico, come indicato dalla presenza di aumentate concentrazioni intragastriche di ac. Biliari totali.
Oggi vari autori hanno dimostrato che gli acidi biliari danneggiano direttamnete la mucosa esofagea, aumentando la permeabilita’ della mucosa agli ioni H+.
Sintomi e complicanze
I sintomi riferibili al reflusso gastroesofageo sono molto comuni nella popolazione e la modalita’ di presentazione, il decorso e le complicanze sono quanto mai variabili da un paziente all’altro.
Alcuni sintomi sono piu’ frequenti( pirosi, rigurgito) e richiamano subito l’attenzione del paziente e del medico sull’esofago, altri ( come la scialorrea, il dolore toracico, la raucedine o la tosse ricorrente) sono meno comuni, simulano altre patologie( angina o asma) e fanno si’ che spesso i pazienti siano inizialmente indirizzati verso indagini specifiche per altri organi ed apparati ( cuore ed apparato respiratorio).
I sintomi della GERD possono essere suddivisi in sintomi tipicamnete esofagei ed extraesofagei.
Sintomi toracici Sintomi orofaringei
Pirosi Scialorrea
Rigurgito Raucedine
Disfagia Globo
Odinofagia
Dolore toracico
Sintomi vari Sintomi respiratori
Singhiozzo Tosse ricorrente
Eruttazioni, nausea Crisi di broncospasmo
S. dispeptica Ricorrenti " ab ingestis"
Il ruolo del RGE quale possibile fattore di complicanze sopraesofagee e’ attualmente in corso di verifica ed approfondimento. La dimostrazione endoscopica di un’esofagite non costituisce di per se’ un elemento indicativo del ruolo della GERD nella genesi delle alterazioni sopraesofagee, ma dovrebbe comunque allertare il medico circa la possibilita’ di una qualche relazione tra il reflusso e particolari disturbi lamentati dal paziente.
In un recente studio su un ampio gruppo di popolazione si e’ cercato di definire la significativita’ dell’associazione dell’esofagite con alcune condizioni polmonari e laringee I piu’ elevati valori di odds ratio sono stati quelli relativi all’associazione tra GERD ed asma bronchiale, fibrosi polmonare e stenosi laringea.
Un’esofagite erosiva e’ stata riscontrata in circa il 40% di un gruppo di asmatici ed in questa categoria di pazienti e’ stata riportata, rispetto alla popolazione generale, un’aumentata frequenza di episodi di reflusso.
Il RGE e’ stato stimato rappresentare fattore causale primario del 10% circa dei pazienti con tosse idiopatica, nel 5-10% dei soggetti con raucedine ricorrente e nel 50% di quelli con disturbi tipo globo.
Diagnosi
La GERD provoca lesioni a carico della mucosa esofagea per l’azione diretta dell ‘ Hcl e della pepsina o della bile.
L’esame endoscopico risulta essere l’indagine piu’ efficace per la diagnosi di lesioni da GERD, poiche’ oltre ad una visione completa dell’esofago e della giunzione esofago-gastrica, permette anche l’esecuzione di biopsia nonche’ una precisa diagnosi differenziale.
La classificazione endoscopica di Savary-Miller e’ la piu’ osservata; in base ad essa l’esofagite viene distinta in 4 gradi:
Grado Lesione
eritema o erosione limitata ad una sola plica mucosa
erosioni multiple( piu’ di una plica) non confluenti
erosioni confluenti lungo la circonferenza del viscere
ulcera (stenosi)
esofago di Barrett
Terapia
Gli obiettivi di una terapia ideale dovrebbero essere.
cicatrizzazione delle lesioni mucose, se presenti
efficace sollievo sintomatologico
prevenzione delle recidive e delle complicanze
migliorare la qualita’ di vita del paziente.
La terapia ideale dovrebbe consentire il raggiungimento di tutti questi obiettivi senza provocare effetti indesiderati.
Prima di iniziare una terapia farmacologica e’ buona regola spiegare al paziente alcune modificazione delle proprie abitudini.
elevare la testiera del letto, per favorire ,sfruttando la gravita’, la clearance esofagea
perdere peso
smettere di fumare
evitare cibi grassi, cioccolato, menta, qualsiasi alimento che il paziente riconosce come scatenante il sintomo
evitare il caffe’
evitare l’alcol
La terapia della GERD prevede una terapia di attacco necessaria per la guarigione delle lesioni mucose acute ed una terapia di mantenimento utile per la prevenzione delle recidive.
Terapia a breve termine
Si basa oggi sull’uso pressoche’ esclusivo di due gruppi di farmaci.
farmaci antisecretivi ( antagonisti recettori H2 e inibitori pompa protonica)
farmaci procinetici ( metoclopramide, domperidone, cisapride)
Un problema ancora aperto e’ rappresentato dall’uso di antiacidi ed alginati. Studi clinici hanno evidenziato che questi tipi di farmaci sono lievemente superiori al placebo nella terapia a breve termine dei sintomi tipici della GERD, mentre vi sono risultati contrastanti sugli alginati. Non vi sono evidenze convincenti del fatto che gli antiacidi e gli alginati siano di qualche beneficio nel trattamento dell'esofagite, ma molti pazienti li utilizzano anche senza consultare il medico, evidentemente perche’ ne traggono una sufficiente remissione sintomatologica.
Terapia antisecretiva
La GERD deve essere considerata una malattia acido-correlata , come dimostrano gli eccellenti risultati terapeutici ottenuti con gli antisecretivi(nonostante il ruolo altrettanto fondamentale svolto dalla anomalia motoria nella patogenesi della malattia).
Esiste una correlazione diretta tra la durata e il grado dell’inibizione acida da parte dei diversi farmaci antisecretivi e la cicatrizzazione dell’esofagite. E’ molto importante raggiungere e mantenere un pH intragastrico relativamnete elevato, poiche’ il pepsinogeno non viene attivato a pH > 4 e quindi il reflusso risulta meno lesivo nei confronti della mucosa esofagea.
La misurazione del pattern circadiano (mediante pH-metrie prolungate) della secrezione gastrica in corso di GERD ha fatto emergere numerose differenze nei confronti di altre patologie acido-correlate, con importanti riflessi dal punto di vista terapeutico. I pazienti con GERD sembrano avere una maggiore sensibilita’ all’acido ( si in termini di sintomi che di capacita’ lesiva) maggiore rispetto ai pazienti con ulcera duodenale e di conseguenza l’entita’ dell’inibizione acida richiesta per ottenere percentuali di guarigione soddisfacenti (dell’ordine dell’80-90%) e’ mediamente superiore a quella di pazienti con ulcera duodenale. Cio’ sembra suggerire che anche piccole quantita’ di secrezione gastrica residua esercitano un ruolo patogenetico rilevante nel mantenimento del danno mucoso.
Un secondo aspetto riguarda la durata dell’inibizione acida. Numerosi studi clinici hanno dimostrato l’importanza dell’inibizione della secrezione acida notturna nell’indurre la cicatrizzazione dell’ulcera gastrica e duodenale, per cui e’ ormai validata la pratica clinica di somministrare gli H2 antagonisti in una singola dose serale nel trattamento di queste patologie. L’esofagite da reflusso richiede un approccio terapeutico differente. In fatti, anche se gli episodi di reflusso g.e. , tendono ad essere piu’ frequenti durante le ore notturne, almeno in una categoria di pazienti con esofagite definiti secondo i parametri di Johnson e De Meester " supine refluxers", e’ ormai ampiamente dimostrato che il reflusso acido avviene anche nelle ore diurne nei cosiddetti " upright refluxers" o " combine refluxers".
La finalita’ della terapia pertanto deve essere quella di ridurre il numero e la durata degli episodi di reflusso nel corso dell’intera giornata, cercando di inibire nel modo piu’ efficace possibile la secrezione acida delle 24 h.
Antagonisti recettori H2
Sono farmaci dotati di moderata efficacia terapeutica nei pazienti con GERD, tuttavia nella valutazione della loro efficacia occorre tener presente che la dose di farmaco utilizzata ha un ruolo critico. Nell’ultimo decennio,da quando sono state utilizzate dosi piu’ elevate di anti –H2 ( ad es. ranitidina 300 mg b.i.d. o q.i.d.), sono state descritte percentuali di guarigione dell’esofagite di II e III grado di circa il 70%,prolungando la terapia a 12 settimane.
Pertanto possiamo affermare che i farmaci antagonisti dei recettori H2:
eliminano i sintomi nel 32-82% a dosaggi b.i.d.
nell’esofagite I-II grado si osservano percentuali di guarigione del 70-80%,ma le esofagite di III IV grado guariscono solo nel 30-50%
a dosi piu’ elevate e frazionate nel corso delle 24 h.- sono efficaci come gli IPP ma risultano piu’ costosi.
Inibitori pompa protonica ( IPP)
A dosi standard ( Omeprazolo 20 mg – Lansoprazolo 30 mg – Rabeprazolo 20 mg – Pantoprazolo 40 mg ) si osserva:
scomparsa dei sintomi nel 70 – 90%
guarigione dell’esofagite nel 62 – 94%
Risultano pertanto piu’ efficaci degli anti H2 nella guarigione e nel controllo dei sintomi della GERD.
In seguito a Linee Guida uscite dal "Consensus statement for management of GERD- novembre 1997 – University Yale",si raccomanda:
Omeprazolo 20 mg o Pantoprazolo 20 mg come dose standard nella GERD lieve
Omeprazolo 40 mg o Pantprazolo 40 mg nelle forme di GERD moderata-severa.
Anche a dosaggi piu’ elevati, gli IPP sono estremamente ben tollerati e sicuri, sia nella terapia di attacco che di mantenimento. Rappresentano inoltre il trattamento economicamente piu’ vantaggioso nella gestione dei pazienti con GERD e questo grazie ad un piu’ rapido processo di cicatrizzazione delle lesioni mucose e ad un maggior sollievo sintomatologico rispetto alla altre classi di farmaci.
Procinetici
Altro componente importante nella fisiopatologia della GERD e’ il disordine motorio che determina il trasporto retrogrado del contenuto gastrico ed il contatto prolungato tra il reflusso gastrico lesivo e la mucosa esofagea.
I procinetici dovrebbero, pertanto, rappresentare il trattamento ideale; sfortunatamente i risultati clinici non sono cosi’ positivi come ci si aspetterebbe.
In questa categoria di farmaci ricordiamo la metoclopramide, il dompridone e la cisapride.
Studi condotti con metoclopramide dimostrano che il farmaco e’ efficace come gli anti H2 nel migliorare i sintomi, ma non c’e’ alcuna evidenza a sostegno del ruolo terapeutico sulla cicatrizzazione delle lesioni della mucosa; inoltre l’uso di tale farmaco e’ gravato da effetti collaterali antidopaminergici sul SNC (sonnolenza e disturbi extrapiramidali).
La Cisapride, secondo i vari studi riportati in letteratura, ha dato migliori risultati poiche’: 1) accelera lo svuotamento gastrico , 2) aumenta la P del LES ,3 ) migliora la clearance esofagea , stimolando le contrazioni peristaltiche nel corpo esofageo distale.
In studi controllati e’ risultata superiore al Placebo nella scomparsa dei sintomi, presentando effetti collaterali simili; sono state osservate percentuali di guarigione dell’esofagite del 40-80%;l’efficacia e’ risultata simile a quella di dosi standard di anti H2.
L’ uso della cisapride e’ controindicato in pazienti trattati con macrolidi, antifungini ed antidepressivi poiche’ questi tipi di farmaci inibiscono il citocromo P 450 3A4, il quale e’ necessario per il metabolismo del procinetico; il farmaco e’ inoltre controindicato nei pazienti predisposti allo sviluppo di aritmie cardiache.
La terapia concomitante di procinetico ed antisecretivo potrebbe essere la piu’ indicata nel trattamento della GERD, ma essa risulta costosa e pertanto viene riservata a casi selezionati quali casi che non rispondono ai soli IPP, soprattutto in presenza di rigurgito o sintomatologia respiratoria o notturna di particolare rilevanza.
Terapia di mantenimento
La GERd e’ una malattia recidivante con un tasso del 75-90% di recidiva dopo interruzione di una efficace terapia antisecretiva.
I fattori clinico-endoscopici predittivi di recidiva sono rappresentati da:
esofagite iniziale di grado elevato
persistenza dei sintomi dopo guarigione endoscopica
lenta regressione dei sintomi durante il trattamento acuto
presenza di sintomi severi prima del trattamento acuto
presenza di gravi malattie concomitanti.
Nella terapia di mantenimento puo’ essere intrapreso un trattamento continuo o un trattamento intermittente.
Linee guida per il trattamento a lungo termine intermittente.
Eta’ inferiore a 60 aa.
Numero di recidive < 3/anno
Sintomi di grado lieve o moderato
Assenza di gravi patologie concomitanti
Esofagite I – II grado
Linee guida per il trattamento a lungo termine continuativo
Eta’ superiore a 60 aa.
Numero di recidive > 3/anno
Sintomi grado severo o intrattabili
Presenza di patologie concomitanti ( sclerodermia, diabete, m. cardio-polmonari)
Esofagite III – IV grado ,ulcere esofagee, E. Barrett, stenosi.
Secondo un Workshop tenuto in Belgio nel 1997 , nella GERD la terapia piu’ efficace dall’inizio e’ anche la piu’ conveniente in termini di costi/benefici. Si consiglia di iniziare la terapia nel paziente con esofagite con IPP; nella terapia di mantenimento, la dose deve essere ridotta alla dose piu’ bassa in grado di controllare i sintomi.
Terapia chirurgica
Lo sviluppo di tecniche mini-invasive ha sicuramente modificato le indicazioni chirurgiche della GERD.
Fallimento della terapia farmacologica, con persistenza dell’esofagite
Comparsa di complicanze ( stenosi, E. di Barrett con displasia)
Paziente sano, in giovane eta’ che sceglie il trattamento chirurgico
Malattia che interferisce sensibilmente con la qualita’ della vita di relazione del paziente.
Annotazioni: nel marzo 2000 la FDA ha diramato un comunicato attraverso il quale ha reso noto la decisione della Janssen Cilag Inc. di limitare a partire dal 14/07/00 l’uso di Cisapride negli USA; questa decisione e’ stata presa in seguito alla segnalazione di 341 casi di "ritmo cardiaco anormale" inclusi 80 decessi.
In Italia l’uso della Cisapride e’ stato limitato a partire dal 7 Dicembre 2000.
martedì 18 marzo 2008
ESPERIENZA PERSONALE SULL'ERNIA IATALE
Ciao a tutti..mi chiamo roberto.. dopo il militare ho iniziato a sentire forti dolori alla bocca dello stomaco subito dopo mangiato..(a stomaco vuoto noi stiamo una favola.)ho fatto una cura senza buoni risultati.. dopo 5 mesi,l'esame più brutto che una persona possa fare:la gastroscopia.(l'unico esame per sapere veramente che cosa hai)ho fatto anche rx esofagostomacoduodeno.ma è un esame relativo.ernia iatale da scivolamento.iperemia del terzo inferiore esofageo.poi biopsia per valutazione gastropatica più ricerca hp.risultati:gastrite cronica quiescente hp assenti.cura :levoprail 25, riopan bustine.inizia così il mio lunghissimo calvario.soliti dolori:esofagite e gastrite:fissi tutti i santi giorni.inizio a sentirmi un mongolo.niente pizza la sera.birra addio.patatine fritte ciao.non esiste hanno sbagliato.un'altra gastroscopia:solite cose.(totali gastro che ho fatto 18:tutti in centri diversi:mi ricambiano la cura.esopral40 e riopan bustine più motilium compresse,30 minuti prima di mangiare.non cambia nulla.amici sempre più da allontanare perchè volevo stare solo con il mio dolore.riprovo in 5 anni altre 15 gastro.soliti risultati.l'unica cosa cambia la cura(per me per l'ernia iatale è la migliore fino ad una nuova medicina:pariet20,gaviscon advance quello classico non quello a menta. giorni un pò migliori.guardo nel 2005 una trasmissione proprio sull'ernia iatale e sull'mrge(malattia da reflusso gastroesofageo)ho deciso mi opero:non mi voglio dilungare.fatti i due esami obbligatori mi operano in una clinica vicino al mio paese.io sono di benevento.dopo 3 mesi(un mese di dieta semiliquida..........)ritorna il mio amico caro.sempre i soliti dolori. solite cure e solita malinconia.rifaccio la gastro dopo un'anno.recidiva di ernia iatale.non può vincere lei.giro guardo ascolto(mi riopero a maggio 2007 da uno dei migliori specialisti del settore del meridione) 3 mesi da favola.ora 21 novembre il mio amico mi ha ritrovato.mi sto attualmente curando sempre con il pariet20 e il gaviscon.soliti dolori.il medico ha detto:ci vuole tempo fino a quando la ferita interna si rimargini completamente.il cambio di temperatura influisce molto su questo problema.(vi dirò altre tante cose che ho fatto e che .......)aspettiamo.tante tecnologie:milioni di studi fatti per lo sviluppo delle cellule staminali.milioni di medici che studiano e fanno operazioni che sembrerebbero strappare alla morte qualsiasi paziente e alla fine sconfitti da una malformazione(perchè l'ernia non è classificata come una malattia)non può essere.l'ernia ti uccide psicologicamente.mi sto curando da un neurologo perchè soffro di un anzia molto forte dovuta per me dal pensiero di dover vivere con questi dolori.mi sono allontanato dagli amici,(usciamo due risate si fermano le solite ragazze le solite chiacchere quando un tuo amico all'improvviso dice,ragazzi perchè non andiamo a mangiare un bel cornetto da.....pieno di tanta buona crema?è un esempio stupido ma lascio a voi la risposta.non ho scriito tutto questo per togliere le speranze a voi tutti.io parlo solo ed esclusivamente di esperienza personale e anche per le medicine da prendere ascoltate sempre il vostro buon medico.
Ciao
Ciao
domenica 16 marzo 2008
Che cos'è l'ernia iatale?
L'ernia iatale non è classificata come una malattia,ma è solo una condizione anatomica
che però può favorire la comparsa di una malattia da reflusso gastroesofageo..
Le cause ancora non sono chiare,ma il cattivo funzionamento dello sfintere esofageo inferiore
(il cardias)o valvola gastrica,può far risalire il cibo verso l'esofago.
La presenza di un'ernia iatale,cioè la risalita di una piccola parte dello stomaco nel torace,viene ritenuta una causa della malattia..
Ci sono 3 tipi di ernia iatale..
1.ernia da svivolamento. E' quella generalmente associata al reflusso.
2.paraesofagea: viene senza il reflusso
3.congenita:viene alle persone che hanno un esofago più corto del normale.
Però non tutte le persone che soffrono di reflusso hanno anche l'ernia iatale e viceversa.
La presenza di un'ernia iatale può favorire il reflusso in 2 modi:
1. spinge la valvola tra esofago e stomaco sopra il diaframma,aprendola
2:riduce la pressione nel punto di passaggio tra stomaco ed esofago.
Inoltre,la parte di stomaco che scivola nel torace,con l'ernia iatale da riserva di acido..
L'acido contenuto nello stomaco può passare facilmente nell'esofago irritandolo e causando
il reflusso..
L'esofago è separato dallo stomaco da una valvola.Questa valvola è fatta di muscoli.
Quando è chiusa separa fisicamente l'esofago dallo stomaco.
Quando è aperta permette il passaggio del cibo.
La valvola si apre durante la deglutizione(quando ingoiamo il cibo)
Fa passare il cibo nello stomaco.
E si richiude immediatamente dopo che questo è passato.
Se questa valvola non tiene bene,è possibile che parte del cibo ingerito ritorni in esofago.
E con esso l'acido e i succhi gastrici prodotti dallo stomaco.
Può essere un disturbo quando in condizioni normali questa valvola si rilassi per brevi periodi di tempo.
Questo si verifica in particolari occasioni.
Può capitare dopo aver mangiato alcuni cibi,quando si fuma troppo,quando si è in sovrappeso,
quando ci si sdraia subito dopo aver mangiato,eccetera..
Quando invece il reflusso è molto frequente,quasi quotidiano,diventa una vera e propria malattia.
Si parla allora di mrge(malattia da reflusso gastroesofageo)
E' una malattia molto frequente che è stata definita la malattia del terzo millennio..
I sintomi sono diversi
Ci sono persone che ne soffrono solo ogni tanto
Persone che ne soffrono tutti i giorni .
E persone che ne soffrono senza saperlo,o pensa di soffrire di un ' altro disturbo.
Quasi tutti infatti parlano di bruciore di stomaco di acidità,di iperacidità di stomaco.
Di difficoltà a deglutire,di eccessiva salivazione di tosse cronica di dolore retrosternale.
Il dolore toracico è un sintomo molto frequente,é un dolore intenso al torace.
La sensazione dolorosa può coinvolgere anche collo e spalle.Si tratta di un sintomo
piuttosto forte che può spaventare perchè può essere scambiato per un dolore associato a problemi di cuore.
A volte il reflusso può causare problemi otorinolaringoiatrici come,laringiti,raucedini,gengiviti,alitosi e carie.Questo perchè il materiale acido risalito dallo stomaco arriva fino alla gola o in bocca..
Il problema vero è proprio consiste nella cura di questa patologia.
Le uniche medicine attualmenti esistenti per la cura dell'ernia iatale sono gli ipp(inibitori di pompa protonica.
La cura la si dovrebbe fare per 4/8 settimane .
Ma io come ho smesso di prenderli ho avuto una recidiva(ricaduta)..
Se presi per molto tempo questi farmaci portano a periodi di stitichezza ,e periodi di diarrea.
A lungo andare di alti e bassi succede che i classici sintomi dell'ernia iatale,tra cui la gastrite,
diventi cronica
Il continuo reflusso,e quindi la continua infiammazione dell'esofago ,a lungo andare può portare
al cancro dell'esofago...
Quindi se le medicine assunte non danno il risultato che si deve ottenere è necessario l'intervento
chirurgico..
L'operazione è chiamata funduplicatio o plastica antireflusso..
Questa operazione serve a ricostruire la valvola tra esofago e stomaco..
Per eseguirla i medici avvolgono la parte superiore dello stomaco attorno alla parte finale dell'esofago.
L'operazione viene fatta in laparoscopia.
La laparoscopia è una tecnica meno invasiva perchè non si apre il torace come in quella tradizionale ma vengono fatti piccoli buchi in cui si infilano degli strumenti sottili.
Quindi la degenza sarà di pochi giorni e anche il ritorno alla vita normale sarà molto più veloce
Questa operazione dicono che è risolutiva ma io non ho ancora trovato nessuno che me lo può
confermare ,tra cui anche 2 miei amici che sottoposti all'operazione dopo poco tempo hanno riavuto la comparsa dei classici sintomi..
Questa è l'ernia iatale,per ora...
Ciao a tutti
che però può favorire la comparsa di una malattia da reflusso gastroesofageo..
Le cause ancora non sono chiare,ma il cattivo funzionamento dello sfintere esofageo inferiore
(il cardias)o valvola gastrica,può far risalire il cibo verso l'esofago.
La presenza di un'ernia iatale,cioè la risalita di una piccola parte dello stomaco nel torace,viene ritenuta una causa della malattia..
Ci sono 3 tipi di ernia iatale..
1.ernia da svivolamento. E' quella generalmente associata al reflusso.
2.paraesofagea: viene senza il reflusso
3.congenita:viene alle persone che hanno un esofago più corto del normale.
Però non tutte le persone che soffrono di reflusso hanno anche l'ernia iatale e viceversa.
La presenza di un'ernia iatale può favorire il reflusso in 2 modi:
1. spinge la valvola tra esofago e stomaco sopra il diaframma,aprendola
2:riduce la pressione nel punto di passaggio tra stomaco ed esofago.
Inoltre,la parte di stomaco che scivola nel torace,con l'ernia iatale da riserva di acido..
L'acido contenuto nello stomaco può passare facilmente nell'esofago irritandolo e causando
il reflusso..
L'esofago è separato dallo stomaco da una valvola.Questa valvola è fatta di muscoli.
Quando è chiusa separa fisicamente l'esofago dallo stomaco.
Quando è aperta permette il passaggio del cibo.
La valvola si apre durante la deglutizione(quando ingoiamo il cibo)
Fa passare il cibo nello stomaco.
E si richiude immediatamente dopo che questo è passato.
Se questa valvola non tiene bene,è possibile che parte del cibo ingerito ritorni in esofago.
E con esso l'acido e i succhi gastrici prodotti dallo stomaco.
Può essere un disturbo quando in condizioni normali questa valvola si rilassi per brevi periodi di tempo.
Questo si verifica in particolari occasioni.
Può capitare dopo aver mangiato alcuni cibi,quando si fuma troppo,quando si è in sovrappeso,
quando ci si sdraia subito dopo aver mangiato,eccetera..
Quando invece il reflusso è molto frequente,quasi quotidiano,diventa una vera e propria malattia.
Si parla allora di mrge(malattia da reflusso gastroesofageo)
E' una malattia molto frequente che è stata definita la malattia del terzo millennio..
I sintomi sono diversi
Ci sono persone che ne soffrono solo ogni tanto
Persone che ne soffrono tutti i giorni .
E persone che ne soffrono senza saperlo,o pensa di soffrire di un ' altro disturbo.
Quasi tutti infatti parlano di bruciore di stomaco di acidità,di iperacidità di stomaco.
Di difficoltà a deglutire,di eccessiva salivazione di tosse cronica di dolore retrosternale.
Il dolore toracico è un sintomo molto frequente,é un dolore intenso al torace.
La sensazione dolorosa può coinvolgere anche collo e spalle.Si tratta di un sintomo
piuttosto forte che può spaventare perchè può essere scambiato per un dolore associato a problemi di cuore.
A volte il reflusso può causare problemi otorinolaringoiatrici come,laringiti,raucedini,gengiviti,alitosi e carie.Questo perchè il materiale acido risalito dallo stomaco arriva fino alla gola o in bocca..
Il problema vero è proprio consiste nella cura di questa patologia.
Le uniche medicine attualmenti esistenti per la cura dell'ernia iatale sono gli ipp(inibitori di pompa protonica.
La cura la si dovrebbe fare per 4/8 settimane .
Ma io come ho smesso di prenderli ho avuto una recidiva(ricaduta)..
Se presi per molto tempo questi farmaci portano a periodi di stitichezza ,e periodi di diarrea.
A lungo andare di alti e bassi succede che i classici sintomi dell'ernia iatale,tra cui la gastrite,
diventi cronica
Il continuo reflusso,e quindi la continua infiammazione dell'esofago ,a lungo andare può portare
al cancro dell'esofago...
Quindi se le medicine assunte non danno il risultato che si deve ottenere è necessario l'intervento
chirurgico..
L'operazione è chiamata funduplicatio o plastica antireflusso..
Questa operazione serve a ricostruire la valvola tra esofago e stomaco..
Per eseguirla i medici avvolgono la parte superiore dello stomaco attorno alla parte finale dell'esofago.
L'operazione viene fatta in laparoscopia.
La laparoscopia è una tecnica meno invasiva perchè non si apre il torace come in quella tradizionale ma vengono fatti piccoli buchi in cui si infilano degli strumenti sottili.
Quindi la degenza sarà di pochi giorni e anche il ritorno alla vita normale sarà molto più veloce
Questa operazione dicono che è risolutiva ma io non ho ancora trovato nessuno che me lo può
confermare ,tra cui anche 2 miei amici che sottoposti all'operazione dopo poco tempo hanno riavuto la comparsa dei classici sintomi..
Questa è l'ernia iatale,per ora...
Ciao a tutti
ernia iatale?
Ciao a tutti..Ho creato questo blog su una malattia,che come a me,affligge ormai milioni
di persone ..
Ho 30 anni e ne soffro purtroppo,da 10 anni..
Oltre alle tantissime gastroscopie fatte nell'arco di questi anni,e alle 2 operazioni che mi sono
sottoposto,non riesco ancora a vivere una vita comunemente detta,,,,NORMALE;;
Ho moltissime esperienze su questa malattia,anche se non sono un dottore...
Le mie sono,solo esperienze personali...
Con questo blog,non cerco compassione da parte vostra,anzi mi dispiace conoscere,persone
che hanno il mio stesso problema,
ma usarlo come una valvola di sfogo per discutere,e per far capire ,come può cambiare la
vita con una malattia che i medici(gastroenterologi)identificano come una
MALATTIA BANALE
di persone ..
Ho 30 anni e ne soffro purtroppo,da 10 anni..
Oltre alle tantissime gastroscopie fatte nell'arco di questi anni,e alle 2 operazioni che mi sono
sottoposto,non riesco ancora a vivere una vita comunemente detta,,,,NORMALE;;
Ho moltissime esperienze su questa malattia,anche se non sono un dottore...
Le mie sono,solo esperienze personali...
Con questo blog,non cerco compassione da parte vostra,anzi mi dispiace conoscere,persone
che hanno il mio stesso problema,
ma usarlo come una valvola di sfogo per discutere,e per far capire ,come può cambiare la
vita con una malattia che i medici(gastroenterologi)identificano come una
MALATTIA BANALE
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